Registratie

Velden met * zijn verplicht.

Welk studienummer heeft de deelneemster?

patiënt nummer *

Wat is de deelneemster haar voornaam? *

Wat is de deelneemster haar achternaam? *

Wat is het email adres van deelneemster? *

Wat is het email adres van deelneemster(Repeat)?

Medewerker Naam

Medewerker Email

Wat is de deelneemster haar telefoon nummer?

Wat is de geboortedatum? *

Wat is de deelneemster Interventie datum? *

In welke taal wil patiente de vragenlijsten ontvangen?

Ziekenhuis *

Geneesmiddel

Wat is het cohort studienummer van patiente? (indien van toepassing)

Is er sprake van een niche van groter dan 2 mm?

Is het residuaal myometrium minder dan 3 mm?

Is er sprake van subfertiliteit (onvervulde kinderwens langer dan 1 jaar)?

Is patiente jonger dan 18?

Is patiente zwanger?